2024国家医保局九大重点工作：第十批国采、反腐、价格治理、优化支付方式、医保飞检等

2024年1月9日，全国医疗保障工作会议在北京召开，研究部署2024年医保工作。

国家医保局党组成员、副局长施子海作工作报告，局党组成员、副局长李滔主持会议。会议明确了2024年医保工作的九大重点：

开展新批次国家组织药品耗材集采，国采+省采药品数量合计至少达到500个；医保基金监管继续保持高压态势，现场监管全面覆盖；开展大型设备检查价格专项治理；推进挂网药品价格专项治理；优化支付方式改革......

图源：国家医保局官网

1、第十批国采，满足初步条件品种已达133个，2024年国采+省采药品至少达500个

2024年，国家医保局要求推动集采“扩围提质”。开展新批次国家组织药品耗材集采，实现国家和省级集采药品数合计至少达到500个——与2023年的集采目标任务相比，增加50个。

2023年的全国医疗保障工作会议要求，持续挤压药品耗材虚高价格水分。开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，扩大地方集采覆盖品种，实现国家和省级集采药品数合计达到450个。

根据“十四五”全民医疗保障规划的安排，“到2025年各省（自治区、直辖市）国家和省级药品集中带量采购品种达500个以上。”

2024年，如果国家组织药品集采和省级集采顺利推进，500个的目标任务将提前完成。

截至目前，国家集采已经开展九批十轮，共纳入374个品种。按照既往批次国采开展的时间推算，新批次国家组织药品集采，即第十批国采，开展时间可能在今年3月份之后。

一个药品的竞争格局达到5家及以上是触发国采的门槛性条件。根据数据统计，截至2023年12月8日，已有82个品种有5家及以上企业满足国采参与条件。

根据国家医保局办公室2023年3月1日发布的《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，湖北牵头的中成药省际联盟采购、江西牵头的干扰素省际联盟采购、广东牵头的易短缺和急抢救药省际联盟采购是地方集采的重头戏。目前这些省际集采均已经顺利开展，此外，在过去的1年，单省集采、中成药带量采购联动、联盟接续采购均有动作。目前，广东、河南已经提前完成“500个”的目标。

2、医保监管继续呈现高压态势，探查医药腐败问题

自2018年国家医保局成立以来，医保基金监管力度不断强化，2024年，国家医保局要求，强化基金监管高压态势——实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。联合多部门聚集重点领域开展专项治理。

新一年的医保基金监管，飞行检查+智能监管仍然是最主要的手段，多部门参与、聚焦重点领域，是医保基金专项治理的主要形式。

开始于2023年8月23日的“2023年度全国医保基金飞行检查”已经进入飞检总结阶段，上一年度的飞检以医学影像检查、临床检验、康复三个领域为重点，不同省份之间交叉互检，同时首次纳入定点零售药店。

部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局第6号令）已经出台，规范飞行检查具有重要制度保障，2024年的医保飞检也可能于下半年亮剑。

为精准打击医保基金使用违规、违法问题，国家医保局正在构建严密的大数据监管体系，同时推进医保智能审核和监控工作，医保智能监管子系统正在覆盖更多统筹地区，全国医保智能监控“一张网”逐步织成。随着医保天眼的铺开，医保基金使用的前、中、后系列行为均在监管范围之内。

同时，国家医保局连续5年联合公安、卫健部门开展打击欺诈骗保专项整治，2023年，最高人民检察院、财政部加入，五部门开展欺诈骗保联动惩戒。

2023年的专项整治聚焦“骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗”等领域，聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，2024年打击欺诈骗保专项整治的重点又会是哪些？

赛柏蓝注意到，国家医保局多次提及，医保基金监管可以发挥治理医药领域腐败问题的探照灯作用，从医保基金使用违规、违法到医药、医疗勾连腐败，隐秘利益链之下的更多问题，也可能随着医保基金的高压监管被揭开。

第五轮全国大型医院巡查正式启动，根据《大型医院巡查工作方案（2023-2026年度）》，将重点巡查包括：是否加强对接受商业提成、参与欺诈骗保、实施过度诊疗、违规接受捐赠、泄露患者隐私、牟利转介患者、破坏就医公平、收受患方“红包”、收受企业回扣等违反“九项准则”和廉洁从业行为的监管。

3、挂网药品价格专项治理

治理的效能将继续发挥。挂网药品价格专项治理工作持续推进，探索药品价格形成新机制，加大价格招采信用评价披露力度。

近日，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于促进同通用名同厂牌药品省际间价格公平诚信、透明均衡的通知》要求，到2024年3月底前，基本消除“四同”药品（同通用名、厂牌、剂型、规格）的不公平高价、歧视性高价。

通知同时提出，暂停受理低价药品的撤网申请、高价药品的挂网申请、不符合条件的过评药品的挂网申请——防范以通过质量和疗效一致性评价为由无序涨价、过度涨价、虚增成本费用用于“带金销售”等行为。

重点关注撤网行为，特别是提前防范低价药品撤网、以缺逼涨等行为。药品价格专项治理将和价格招采信用评价制度协同发挥作用。国家医保局明确，针对不公平高价、歧视性高价，正式约谈提醒后医药企业仍推诿、拒绝纠错的，可按规定给予信用评价。

根据医药价格和招采失信事项目录清单(2020版），企业失信情节之一包括——医药企业因不正当价格行为，被医药价格主管部门函询、调查、约谈、告诫、检查，推诿、拒绝、不能充分说明原因或作出虚假承诺的。

有专家分析，这是国家医疗保障信息系统已经完成、结束省际间信息孤网运行的标志，全面价格联动可能只是时间问题，“构建药品领域全国统一大市场”已势不可挡。

值得关注的信号是，此前，国家医保局价格招采司负责人公开表示，“医保部门正在探索建立药品在不同生命周期下的分阶段价格管理机制。在创新药上市早期，企业面临短期内通过商业化收益收回成本的压力，医保部门更多地关注这些药品的可获得性，并给予合理的价格回报”。

2023年3月1日，国家医保局办公室发布的《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》提出，探索稳慎有序扩大新批准上市药品进入医药采购市场的首发价格形成机制覆盖范围，充分鼓励创新发展，引导企业公开合理定价，完善全周期价格管理监督。

4、深化医疗服务价格改革，开展大型设备检查价格治理

2024年国家医保局的重点工作之一是深化医疗服务价格改革和管理。重点关注矛盾突出的项目价格，同时开展大型设备检查价格专项治理。

国家医疗保障局医药价格和招标采购司司长丁一磊撰文指出，随着改革向纵深推进，医保基金战略性购买将进一步从药品耗材深入到医疗服务全领域，着力发挥“全口径战略性购买”作用。

2021年8月，国家医保局等八部门印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知，明确要通过3至5年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。同年赣州、苏州、厦门、乐山、唐山5个城市成为试点城市。

在国家医保局的指导下，福建厦门、四川乐山、江西赣州、江苏苏州、河北唐山5个试点城市首轮调价方案全部落地实施。

医疗服务价格涉及医保部门、医疗机构、医务人员及患者等的多方利益。国家医保局健全医疗服务价格动态调整机制。重点向体现技术劳务价值的手术、中医医疗服务项目价格项目倾斜，同时推动检查、检验等物耗为主的医疗服务价格有所下降。

根据国家医保局安排，后续，医药价格指数排名偏高、医药总费用增长较快的地区将从严从紧控制调价。

丁一磊强调，医保部门始终关注医务人员的技术劳务价值。在医疗服务价格调整总量分配上，着重突出技术劳务价格，要求各地调价方案坚持“三个60%”，即价格结构中，技术劳务占比60%以上的项目优先纳入调整范围，且此类项目的数量和金额占比均达调价总数和总金额的60%以上。

对于技术劳务占比为主、价格矛盾突出的诊疗项目该涨则涨，重点关注急诊、特级护理、重症、抢救、病理检查、安宁疗护等类别；对薄弱学科医疗服务项目，给予政策激励，重点支持基层医疗机构和中医医疗服务发展；复杂手术等难度大、风险高的医疗服务，适当体现价格差异；对于核磁、CT等大型设备检查治疗，则同步推动降低价格。

5、优化支付方式改革，发挥医保更大作用

2024年，国家医保局将继续优化支付方式改革。发挥医保在支持公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设方面的作用。

党的二十大报告明确指出，要深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。医保在“三医”协同治理上发挥着重要作用。

2024年，在公立医院高质量发展、中医药传承创新、紧密型县域医共体建设中，通过医保支付方式改革也将进一步发挥医保指挥棒的牵引作用。

根据国家医保局2021年发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，医保支付方式改革将实现四个方面的全覆盖——统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金。从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。

到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。

无论是DRG还是DIP，从后付制改为预付制，将倒逼医院减少不必要的检查、用药，科学控制成本，更加关注药品、检查的诊疗效果和性价比。

除带量采购、价格监测等常态化政策之外，医疗服务价格、支付方式改革等领域，也可能在2024年迎来新的气象。